自查报道范文大全

手术室进行自查，现汇报如下：

一，工作制度方面：

建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，手术室安全用药制度，差错事故防范制度，药品管理制度等22项工作制度，并严格执行各项制度与操作流程。

二，消毒隔离方面：

1、无菌物品专柜放置，离地面 20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志；无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有指示卡。

2、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。

3、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。

4、手术间每日用500mg/l有效氯擦拭手术床，无影灯，医学专用机，手术台面，墙面，地面。紫外线照射消毒；每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，每周五进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物体表面，紫外线灯管每周用酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。

5、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。

三、药品物品管理方面：

急救物品与药品定放置，湿化瓶保持清洁干燥，并定期消毒；吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救物品药品与示意图相符，定点放置，专人保管，数量统一，药品均在有效期内，用后及时补充，每日清点登记。各种仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。

四、护理文书书写方面：

按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术后均有清点并记录。各种登记本及时登记。

不足之处，表现在：

（1）手术患者病历中，无入院评估单。

（2）常规检查单上，无血型报告单。建议与检验科沟通。

五，建筑布局和内部设施。

供应室：现配有压力蒸汽灭菌器一台，在环境方面基本达到了规范的要求，环境清洁，布局较合理，划分明确。回收物品分类后进行清洗，检查，包装，灭菌，消毒。无菌物品包装方法，器械摆放，器械包重量以及包装所用材料达标，包内有化学指示物。

由于条件所限，在有些方面也存在不足，具体表现在：

（1）供应室距离手术室较远，无菌物品运输存在污染风险。

（2） 无菌物品存放设施和运送设备，消毒灭菌监测材料无许可批件。

（3）去污，检查，包装设备配置欠缺，清洁剂，酶洗剂欠缺。

（4）供应室没有物品回收工具，器械清洗池暂缺。

（5）由于清洗器械主要以手工清洗为主，我院手术较少，所以没有机械清洗设备。干燥主要用消毒的擦布进行擦拭，检查主要以目测为主，对清洗不干净的物品，重新处理。(自查报告 )在无菌包外包装上有待改进，包外密封专用胶带尚未应用，无菌物品存放环境和发放程序有待改善。

（6）对物品的清洗和消毒的监测有待提高，缺乏对压力蒸汽灭菌的质量监测，虽然有化学监测但缺乏物理和生物监测。

（7）无健全的持续质量管理体系，清洗，消毒，灭菌操作过程无记录，消毒监测和灭菌质量监测资料没有保存。

手术室：建筑布局流程较合理，建筑面积和环境基本达标，通道设置合理，照明基本达标，有应急备用电源。手术室内基本设备，药品配备齐全，仪器，设备，器械等物品完好无损并处于备用状态，手术室内有冷暖设施和空气消毒设备，刷手间有洗手池和非触式水龙头，功能可以满足需求。

不足之处，具体表现在：

（1） 非触式手消毒装置欠缺。

（2） 空气消毒机尚未安装。

（3）医学专用机流量表漏气存在安全隐患，建议检查维修。

（4） 紫外线消毒车，暂缺消毒灯管2根。

（5）手术室门后无固定设备，建议安装固定阀门。

（6） 手术室限制区，半限制区，女更衣室，男更衣室墙面无插座，无法进行空气消毒。

（7）手术器械：不锈钢盆型号太大，建议更换成小号盆。

（8）手术室暂缺标准化外科洗手图谱。

（9）心电监护仪，除颤仪，氧气筒暂缺

（10）手术患者计费，耗材体系尚未建立。

六，一次性物品购入质量监测检查。

（1）一次性物品使用前，细菌抽检和监测未实施，无记录。

（2）手术衣，手术包，吸引器连接管，规格，质量不符合标准，建议予以更换。

（3）拖鞋，鞋套，明胶海绵，6.5号橡胶手套暂缺。

七，感染预防与控制

手术室有严格的管理规定，要求进出人员必须按要求着装，按手卫生规范进行外科洗手，手术中应严格执行无菌技术操作原则。手术间有清洁消毒措施，。医疗废物按规定处理，锐器回收符合规范要求，手术使用的各种器械，及敷料，能够达到灭菌要求，有灭菌效果监测。不足之处，表现在：

（1）手术室院感控制制度尚未建立。

（2）质控小组，院感考核与持续改进尚未实施。

标签：手术室自查报告汇报参考

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